Ernie discali cervicali e lombari - Dott. Pietro Brignardello
Ernia discale cervicale
Definizione
E' uno spostamento del disco cervicale attraverso una interruzione dell'anulus fibroso; l'erniazione può avvenire medialmente o lateralmente.
Sintomi
Le ernie mediane causano una compressione sul midollo spinale che si manifesta con segni clinici di mielopatia (ipostenia agli arti, aumento dei riflessi, spasticità, nei casi più gravi disturbi sfinterici). Le ernie laterali causano invece una compressione sulla radice nervosa che si manifesta con dolore e/o deficit radicolare. Il livello più frequente è C6-C7 seguito da C5-C6 e C4-C5; molto rari gli altri livelli. Comunemente il paziente lamenta un dolore cervicale irradiato alla spalla, al margine mediale della scapola e all'arto superiore con irradiazione diversa a seconda del livello interessato. A livello C6-C7 il dolore si irradia sul margine postero-laterale dell'avambraccio e al dito medio della mano; può insorgere una ipostenia del muscolo tricipite che si manifesta con difficoltà nell'estensione dell'avambraccio sul braccio e può essere diminuito il riflesso tricipitale. A livello C5-C6 il dolore si irradia sul margine laterale dell'avambraccio, sul dorso della mano, sul pollice e sull'indice; vi può essere ipostenia del muscolo bicipite che si manifesta con difficoltà nella flessione dell'avambraccio sul braccio e può essere diminuito il riflesso bicipitale. A livello C4-C5 si verifica una compromissione del muscolo deltoide che si manifesta con una difficoltà a sollevare il braccio e ad abdurlo.
Diagnosi
L'esame di elezione è la risonanza magnetica nucleare cervicale che evidenzia bene l'ernia del disco e fornisce informazioni sullo stato del disco stesso; permette inoltre di visualizzare eventuali zone di sofferenza a livello midollare. La TAC cervicale procura maggiore visualizzazione della componente ossea, soprattutto nei casi in cui vi sia anche una stenosi foraminale.
Terapia
Il trattamento iniziale è conservativo. Può essere indicato l'utilizzo di un collare morbido cervicale per 2-3 settimane (preferibilmente non oltre per evitare una atrofizzazione della muscolatura cervicale). La terapia farmacologica si basa sull'utilizzo di farmaci miorilassanti, di antiinfiammatori non steroidei, di analgesici e di cortisonici. Quando nonostante la terapia non si ha remissione della sintomatologia dolorosa o quando sono presenti deficit neurologici ingravescenti, è indicato l'intervento chirurgico.
Intervento chirurgico
Viene generalmente eseguito per via anteriore con tecnica microchirurgica. Attraverso una incisione trasversale su una piega del collo centrata sul livello interessato, scollando i vari piani si raggiunge il piano vertebrale. Con l'ausilio del microscopio operatorio si asporta il disco intervertebrale e la sua parte erniata; una volta svuotato il disco si inserisce uno spaziatore (cage) nello spazio ed eventualmente anche una placca con viti fra le due vertebre. L'approccio posteriore è stato progressivamente abbandonato e viene attualmente utilizzato solo per la rimozione di ernie molto laterali.
Il paziente si alza la mattina dopo l'intervento e viene dimesso il giorno successivo. Può riprendere subito vita normale, evitando sforzi eccessivi ed indossando un collarino per 30 giorni.
Ernia discale lombare
Definizione
Le vertebre sono collegate fra di loro mediante l'interposizione del disco intervertebrale il quale è composto dall'anulus fibroso e dal nucleo polposo contenuto nel suo centro. Il disco vertebrale consente la mobilità dei corpi vertebrali e costituisce un sistema ammortizzante grazie al quale le forze dovute al carico della colonna vengono distribuite e scaricate nel modo meno dannoso possibile.
L'ernia discale si verifica quando il nucleo polposo viene espulso attraverso una rottura dell'anulus. I livelli più frequenti sono gli spazi L4-L5 e L5-S1, meno frequentemente L3-L4 e assai raramente L2-L3 e L1-L2.
|
|
|
|
Nrm assiale di ernia discale L4-L5 |
Nrm laterale di ernia discale L4-L5 |
Sintomi
L’ernia che si sviluppa in posizione laterale provoca una compressione della radice nervosa corrispondente al lato e livello interessato.
L5-S1: dolore lombare irradiato alla faccia posteriore della coscia e della gamba, al lato esterno e alle ultime dita del piede. Può causare ipostenia nella flessione plantare del piede che si manifesta con la difficoltà a camminare sulle punte del piede.
L4-L5: dolore lombare irradiato alla faccia postero-laterale della coscia, al lato esterno del polpaccio, al collo del piede, all’alluce e al secondo dito del piede. Può causare ipostenia nella estensione del piede che si manifesta con la difficoltà a camminare sul tallone.
L3-L4: dolore lombare irradiato alla faccia laterale della coscia, al ginocchio e alla faccia antero-mediale della gamba. Può causare ipostenia del quadricipite della coscia che si manifesta con la difficoltà ad estendere la gamba sulla coscia.
L2-L3: dolore alla faccia antero-mediale della coscia fino al ginocchio.
L’ernia che si sviluppa invece in sede mediana può comprimere molte radici, anche bilateralmente. Le ernie molto voluminose possono provocare la sindrome della cauda che si manifesta con la comparsa, oltre ai disturbi motori, anche di disturbi sfinterici con incontinenza urinaria e fecale.
Diagnosi
La diagnosi di ernia discale viene generalmente agevolmente ottenuta mediante l’esecuzione di una TAC o di una risonanza magnetica lombare. Nei casi dubbi in cui vi siano più ernie e non sia chiara la sintomatologia può rivelarsi utile l’esecuzione di una elettromiografia per individuare la radice interessata.
|
|
|
TAC ernia L4-L5 sinistra |
Terapia
La terapia iniziale è conservativa. Consiste nel riposo e nella somministrazione di farmaci antidolorifici, corticosteroidi, neurotrofici, miorilassanti.
La terapia chirurgica si impone nel caso di insorgenza di sindrome della cauda con disturbi sfinterici e nel caso di “piede cadente” (paralisi completa dei movimenti del piede).
Negli altri casi senza deficit neurologici la terapia chirurgica è indicata quando la terapia medica non riesce a risolvere la sintomatologia dolorosa.
Intervento chirurgico
L’intervento viene eseguito con tecnica microchirurgica mediante l’utilizzo del microscopio operatorio. Attraverso una piccola incisione mediana lombare centrata sul livello interessato si raggiunge, con approccio monolaterale dal lato dell’ernia, lo spazio discale evidenziando ed asportando il frammento erniario comprimente la radice.
Il paziente viene fatto alzare la mattina dopo l’intervento e viene generalmente dimesso il giorno dopo. Viene consigliato di evitare grossi sforzi per circa 30 giorni, mentre per il resto può subito essere ripresa una vita normale.