Stenosi del canale vertebrale e cisti sinoviali
Stenosi del canale cervicale
Definizione
E' un restringimento del canale vertebrale cervicale dovuto a molteplici cause quali ipertrofia delle articolazioni, dei ligamenti, alterazioni spondilotiche del corpo vertebrale associato o meno a protrusioni discali. Può essere limitata ad un solo livello o estendersi a molti livelli.
Sintomatologia
La sintomatologia dolorosa consiste in un dolore cervicale che può essere localizzato oppure, nei casi di alterazioni del disco o di spondilosi, può avere una irradiazione radicolare analoga a quella riscontrata nelle ernie discali. Quando la stenosi del canale è particolarmente marcata si verifica una compressione midollare con comparsa di una mielopatia che si manifesta con ipostenia agli arti, aumento dei riflessi, difficoltà nella deambulazione con eventuale spasticità e nei casi avanzati si può avere anche la comparsa di disturbi sfinterici. Caratteristico è il segno di Lhermitte (sensazione di scossa elettrica generalizzata in seguito a flessione del collo).
Diagnosi
Viene agevolmente ottenuta con l'esecuzione della risonanza magnetica nucleare cervicale. Con questo esame, integrato anche dalle sequenze cosiddette mielografiche, si raccolgono tutte le informazioni sul grado di stenosi, sulla prevalenza di una compressione anteriore o posteriore, sull'ipertrofia dei ligamenti, sulla presenza o meno di protrusioni o ernie discali, sulla presenza di un danno midollare. La TAC cervicale fornisce maggiori informazioni sulla componente ossea.
Terapia
Nei casi di stenosi lieve, con scarsi sintomi, è indicato il trattamento conservativo di tipo fisiatrico e farmacologico. Nelle stenosi severe con importanti disturbi neurologici è invece indicato l'intervento chirurgico.
Intervento chirurgico
L'intervento di decompressione del canale vertebrale può essere eseguito con approccio anteriore o posteriore o combinato a seconda che la compressione midollare sia prevalente sul versante anteriore o posteriore o su entrambi i versanti. L'approccio anteriore è analogo a quello utilizzato per la rimozione dell'ernia cervicale; nella stenosi multisegmentaria vengono eseguite asportazioni multiple dei dischi vertebrali e nei casi più gravi può rendersi necessaria la rimozione anche di un corpo vertebrale. Al posto dei dischi e del corpo vertebrale vengono posizionati degli spaziatori e delle placche che fissano anteriormente le vertebre. Nell'approccio posteriore viene praticata una incisione mediana posteriore cervicale, si scolla bilateralmente la muscolatura paravertebrale giungendo sulle lamine; a questo punto si può decidere di procedere alla laminectomia (asportazione completa delle lamine estesa più o meno lateralmente che comporta quasi sempre la necessità di eseguire anche una fissazione ai livelli interessati) oppure alla cosiddetta laminotomia “open-door” (le lamine vengono sezionate solo da un lato e indebolite da quello opposto permettendo quindi l'apertura delle lamine in blocco come su una cerniera; in questo modo non si crea instabilità e non è necessaria la fissazione). Nell'approccio combinato la decompressione viene eseguita sia anteriormente che posteriormente; a seconda dell'età e delle condizioni generali del paziente e del numero dei livelli da decomprimere si può decidere di eseguire il doppio intervento in una unica seduta operatoria oppure di eseguirlo in due tempi successivi.
Stenosi del canale lombare
Definizione
La stenosi del canale lombare è una condizione in cui si verifica una diminuzione del diametro del canale vertebrale. Può essere congenita o acquisita.Tale restringimento è dovuto ad una ipertrofia delle faccette articolari e dei ligamenti vertebrali, associato o meno a protrusioni discali. Tutte queste condizioni causano una compressione delle strutture nervose presenti all'interno del canale.
Sintomi
Il paziente solitamente si lamenta di dolore in regione lombare che può irradiarsi ad entrambi gli arti inferiori con associata anche ipostenia a carico degli stessi. In alcuni casi si può avere solo dolore agli arti. In alcuni pazienti il dolore può essere continuo, in altri intermittente. Il dolore peggiora con la deambulazione e l'estensione della schiena, migliora con la flessione. Il sintomo più caratteristico è la claudicatio neurogena: il paziente ha una limitata autonomia nella deambulazione, deve fermarsi dopo un certo numero di passi per poi riprendere il cammino dopo qualche minuto di riposo.
Diagnosi radiologica
La diagnosi viene effettuata con l'esecuzione della TAC e della risonanza magnetica lombare. La TAC permette di meglio studiare la struttura ossea mentre con la risonanza abbiamo maggiori informazioni sulle strutture ligamentose e discali.
Terapia
Il trattamento conservativo (fisioterapico, farmacologico con antidolorifici e neurotrofici) è riservato a casi di stenosi lievi. Nelle gravi stenosi con sintomatologia importante ed ingravescente vi è l'indicazione alla chirurgia.
Intervento chirurgico
L'intervento consiste nella laminectomia decompressiva, vale a dire nell'asportazione delle lamine in modo da allargare il canale vertebrale, attraverso un approccio posteriore mediano lombare. Molto spesso si rende necessaria anche la fresatura parziale delle faccette articolari in quanto sono esse stesse causa della stenosi. In questi casi, onde prevenire una futura instabilità vertebrale, si esegue anche una fissazione con viti e barre nei livelli interessati.Il paziente viene fatto alzare la mattina dopo l'intervento e dimesso dopo qualche giorno; può riprendere le normali attività evitando grossi sforzi per 2 mesi.
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| Grave ed estesa stenosi del canale
lombare Radiografia in laterale dopo intervento di laminectomia e fissazione L2-S1 con barre e viti peduncolari |
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| Tac assiale port-operatoria dopo intervento di fissazione lombare |
Cisti sinoviale vertebrale
Definizione
La cisti sinoviale è una dilatazione cistica della membrana sinoviale articolare. Si può riscontrare a tutti i livelli vertebrali anche se presenta una maggiore frequenza a livello lombare, soprattutto a livello L4-L5.
Sintomatologia
I disturbi sono legati allo sviluppo della cisti nel forame intervertebrale dove causa una compressione della radice nervosa con conseguente sintomatologia dolorosa ad un arto inferiore, con irradiazione diversa a seconda del livello interessato; si associa spesso anche una lombalgia.
Diagnosi
Viene ottenuta con la risonanza magnetica nucleare che è in grado di ben visualizzare la cisti ed evidenziarne i rapporti con la radice nervosa.
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| Nmr di cisti sinoviale lombare L3-L4 con stenosi del canale |
Terapia
I trattamenti conservativi danno un momentaneo miglioramento dei disturbi la cui risoluzione completa viene però ottenuta con l'intervento chirurgico di asportazione della cisti.
Intervento chirurgico
L'intervento viene eseguito con tecnica microchirurgica con l'ausilio del microscopio operatorio. Si esegue una piccola incisione mediana centrata sul livello interessato, si scolla la muscolatura paravertebrale dal lato della cisti, si evidenzia la cisti stessa che viene fresata e asportata allargando il forame vertebrale e liberando bene la radice. Dato che la faccetta articolare viene solo lievemente fresata, non si crea instabilità e in genere non è necessario eseguire una stabilizzazione.Il paziente viene fatto alzare la mattina dopo l'intervento e dimesso il giorno successivo.